呼吸器内科医 : 肺炎随伴性胸水/膿胸

●膿胸
"never let the sun set　on a pleural effusion"
"胸水は日没までほっとくな"

膿にみえる胸水貯留があれば、膿胸と定義される（Light RWによる）。
2000年ACCPガイドラインによるB2（pus）に該当するものと思われる。
個人的に。

●膿胸の原因
・肺感染症
　大多数がこれ。肺炎、肺化膿症、結核に続発することが多い。
・咽頭炎→縦隔への波及
　咽頭後壁にlooseな層があり、ここから波及することもある。
　縦隔膿瘍に至ることもある。
・咽頭炎→Lemierre症候群
　咽頭炎に続発して発症する感染性血栓性頚静脈炎である。
　咽頭に常在する嫌気性菌が静脈系に侵入し、内頚静脈に
　血栓性静脈炎をきたし、多発性塞栓肺炎から膿胸に至る。
・胸部手術後

何iareシンスプリント？

●起因菌
・混合感染の方が単純感染よりも膿胸を起こしやすい。
Chapman, SJ, Davies, RJ. Recent advances in parapneumonic effusion and empyema. Curr Opin Pulm Med 2004; 10:299.
・36～76％が嫌気性菌感染
Brook, I, Frazier, EH. Aerobic and anaerobic microbiology of empyema: A retrospective review in two military hospitals. Chest 1993; 103:1502.
・グラム染色によるunique morphologyのグラム陰性桿菌の証明が有用
・肺炎球菌の関与は常に考えなければならないが、膿胸で多いのは
　Streptococcus milleri、Staphylococcus aureus、Enterobacteriaceae。
Ahmed, RA, Marrie, TJ, Huang, JQ. Thoracic empyema in patients with community-acquired pneumonia. Am J Med 2006; 119:877.
・糖尿病患者では、Klebsiella pneumoniae感染が多い。
Chen, KY, Hsueh, PR, Liaw, YS, et al. A 10-year experience with bacteriology of acute thoracic empyema: emphasis on Klebsiella pneumoniae in patients with diabetes mellitus. Chest 2000; 117:1685.
・S.pneumoniae, S.aureus (MRSA含む)は小児膿胸で多い。
Eastham, KM, et al. Clinical features, aetiology and outcome of empyema in children in the north east of England. Thorax 2004; 59:522.
Schultz, KD, et al. The changing face of pleural empyemas in children: epidemiology and management. Pediatrics 2004; 113:1735.

顔の発疹のようにHIVに感染してい

●画像
・胸水貯留＋壁肥厚は膿胸を強く示唆する。
・胸水の中の小気泡は"pleural microbubbles"と呼び、
　膿胸を示唆する所見。ドレナージ抵抗性の可能性が高い。
Smolikov, et al. Prevalence and clinical significance of pleural microbubbles in computed tomography of thoracic empyema. Clin Radiol 2006; 61:513.
・加えて肺実質、気道病変を有することが多い。

・Split pleura sign：壁側および肺臓側の胸膜のいずれもが胸水貯留ととも
　に肥厚するCT所見のこと。膿胸の68％の患者に認められる。
　（膿胸患者では造影CTで86％に胸膜肥厚がみられる）
　Guenther J, et al: The split pleura sign, Radiology: 243. 2007

●治療
・Uncomplicated parapneumonic effusions 
　2000ACCPコンセンサスガイドラインのカテゴリー1,2の症例。
　これに関しては抗生剤のみで治療する。抗生剤は嫌気性菌カバーをしつつ、
　肺炎にも効果のある抗生剤を選択する。ペニシリンＧ、クリンダマイシン、
　広域ペニシリン、カルバペネムのすべてが胸膜内に到達できる。
　ただし、low pHの場合アミノグリコシドは無効。
Vaudaux, P, Waldvogel, FA. Gentamicin inactivation in purulent exudates: The role of the cell lysis. J Infect Dis 1980; 142:586.

"総コレステロール数を計算する方法"

・Complicated parapneumonic effusions 
　2000年ACCPコンセンサスガイドラインのカテゴリー３の症例。
　これに関しても抗生剤のみで治療可能だが抵抗性のこともしばしばみられる。
　必要があればドレナージの適応となる。

・膿胸 
2000年ACCPコンセンサスガイドラインのカテゴリー４の症例。
　１．4～6週間の適切な抗生剤使用
　２．胸腔ドレナージ
　３．胸腔内注入療法

●胸腔ドレナージ
・できるだけ太いチューブで、排液が50ml/日になるまで留置しておく。
・細いtubeだと80％失敗すると言われている。
Horsley, A, Jones, L, White, J, Henry, M. Efficacy and complications of small-bore, wire-guided chest drains. Chest 2006; 130:1857.

●胸腔内注入療法
・ウロキナーゼ、ストレプトキナーゼ、t-PAなどを注入。
・ウロキナーゼは12万単位を生食100mlに溶解して胸腔ドレーンから注入し、
　３時間クランプ後に吸引する。
・これらを胸腔内に入れても凝固異常合併はみられない。
・ストレプトキナーゼとPlacebo（生食）で2005年にRCTが組まれたが、
　死亡率、手術割合、画像上の改善、入院期間の短縮には寄与しなかった。
　むしろ、胸痛・発熱の副作用がストレプトキナーゼ群で増えた。
Maskell, NA. Davies, CH, Nunn, AJ, et al. UK controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection. N Engl J Med 2005; 352:865.

●抗生剤は何を遣うべきか
・カルバペネム系は第一選択とはならない
　カルバペネム系は呼吸器感染症では重篤な場合を除いて、ルーチン
　で第一選択となることはない。カバーに関しては、緑膿菌はカバー
　できているがMRSAやS.maltophiliaには効果がないことに留意。
　カルバペネム系とクリンダマイシンの併用は論外（後述）。
・嫌気性菌カバーが必要
　半数近くに嫌気性菌が関与しているため、カバーが必要。
・基本的にはグラム染色
　グラム染色で胸水検体から起因菌を推定する。
・チエダラ・メロダラは無意味
　壊死性筋膜炎の場合はクリンダマイシンが毒素産生を抑制するという根拠が
　あるため、カルバペネムとクリンダマイシンを併用する。
　抗生剤を併用するのは、①スペクトルを補う　②相乗効果　③耐性抑制　のときだけ。
　壊死性筋膜炎以外の症例におけるカルバペネム＋クリンダマイシンは
　いずれの目的も満たさない。
　カルバペネムはクリンダマイシンのカバーする嫌気を全てカバーしており、
　また、併用すると相乗効果というデータはないため、毒性リスクやコストの
　上乗せになると考える。
文責"倉原優"

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